Bệnh lý gân Achille ngoài điểm bám, ''điều trị nội khoa'' còn đóng vai trò chính không?

Bệnh lý gân achilles ngoài điểm bám thường là mạn tính, tổn thương kéo dài và thoái hóa. Đặc trưng giải phẫu bệnh là các sợi "collagen khỏe mạnh'' bị thay thế bởi ''collagen bệnh lý''. Mặc dù bệnh lý thường gặp nhóm vận động viên, tuy nhiên cũng thấy nhiều người dù ít vận động vẫn mắc. Biểu hiện chính của bệnh là đau và cảm giác ''cứng'' khớp cổ chân và sờ thấy khối to lên cách điểm bám của gân 2-6cm. Điều trị gồm nội khoa (thuốc, tập luyện) và điều trị phẫu thuật. Tuy nhiên các tài liệu y khoa trước tới nay đều nhấn mạnh nội khoa là điều trị chủ yếu. Điều trị nội khoa bao gồm bài tập sức mạnh cơ hoặc phối hợp tập sức mạnh và sức nhanh của cơ, hoặc chườm lạnh/ấm, shock điện, dùng miếng dán nitroglycerin ngoài da, hoặc tiêm quanh gân. Có rất nhiều phương pháp tiêm quanh gân được áp dụng như tiêm corticoid, tiêm PRP (huyết tương giàu tiểu cầu), tiêm đường trong điều trị viêm mạn tính (prolotherapy), tiêm xơ, tiêm lượng lớn dung dịch (nước muối và thuốc tê), tiêm máu tự thân, tiêm acid hyaluronic. Trong tất cả các phương án điều trị trên thì hiệu quả nhất là các bài tập sức mạnh cơ (co cơ chậm - eccentric loading exercises). Điều trị khác chỉ là bổ trợ như tập co cơ nhanh, tiêm quanh gân bằng acid hyaluronic hoặc tiêm lượng lớn dung dịch cho kết quả sớm khả quan. Tỉ lệ điều trị thành công của các phương pháp nội khoa là 70%. Sau 6-9 tháng điều trị nội khoa không đỡ sẽ có chỉ định phẫu thuật. 

Bệnh lý gân Achilles mạn tính là gì?

Là tình trạng cấu trúc collagen bình thường của gân bị biến đổi, thay thế bằng cấu trúc collagen định hướng kém, nhiều tổ chức nhầy và tăng sinh mạch. Vị trí thường ảnh hưởng cách vị trí điểm bám xương gót 2-6 cm. Bệnh thường gặp người chạy nhiều vì tình trạng ''vận động quá mức" của gân dẫn tới viêm mạn tính, cấu trúc xơ hình thành, tăng tổng hợp chất nền, mất cân bằng quá trình tái tạo và hủy gân. Từ đó gân thường to lên về đường kính và biến đổi bên trong. Tuy nhiên bệnh có thể gặp ở người ít vận động, do đó cơ chế ''sử dụng quá mức" chưa đủ giải thích. Các yếu tố nguy cơ khác như: tuổi cao, giới nam, béo phì, rối loạn lipid máu, bệnh lý về collagen, các bệnh lý biến dạng cổ chân trước đó. 

Khám lâm sàng

Biểu hiện chính là sau mỗi đợt "chạy nhiều" bệnh nhân thấy đau gót chân khi ngủ dậy sau đó giảm dần trong ngày. Nếu bệnh tiến triển thì đau cả trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Nặng hơn nữa thì đau lan tỏa gót chân cả khi nghỉ ngơi. Khi sờ thấy gân to, thành cục thì nghĩa là viêm gân mạn tính. Ngoài ra đánh giá là viêm gân hay viêm quanh gân, tuy nhiên nhiều trường hợp khó chẩn đoán rõ ràng.

Chẩn đoán hình ảnh

Trên siêu âm có thể thấy hình dạng gân bất thường và tân tạo mạch. Trước đây cộng hưởng từ thường được chỉ định ngay, tuy nhiên hiện nay nhờ siêu âm ngày càng tiến bộ, tính chính xác tăng lên, thậm chí ngang hoặc có nhiều tiêu chí hơn cộng hưởng từ. Siêu âm thực hiện nhanh, giá thành rẻ và làm được nhiều lần rất có ích trong chẩn đoán bệnh lý gân. Cộng hưởng từ chỉ định khi siêu âm không chẩn đoán được hoặc cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý xương, phần mềm khác.

Hình ảnh: Viêm gân mạn tính trên siêu âm

Hình ảnh siêu âm doppler thấy vị trí viêm gân có tân tạo mạch

Hình ảnh cộng hưởng từ thấy bệnh lý gân Achilles mạn tính và ''to lên'' của phần gân viêm

Hình ảnh cộng hưởng từ cắt ngang thấy gân dày và thoái hóa

ĐIều trị

Hiện tại chưa có hướng dẫn chính xác trong điều trị bệnh lý gân Achilles mạn tính, đặc biệt là khi nào thì điều trị nội khoa, khi nào nên mổ. Vì có khoảng 1/4 số bệnh nhân điều trị nội khoa thất bại sẽ phải can thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên thường điều trị nội khoa sau 3-6 tháng mà triệu chứng đau không cải thiện sẽ phẫu thuật

Điều trị nội khoa gồm:

  • Thuốc giảm đau chống viêm NSAIDs: Giúp bệnh nhân hết đau trong giai đoạn đầu của bệnh, giảm đau trong các bài tập gân achilles. Tuy nhiên thuốc không làm đảo ngược được phản ứng viêm của gân
  • Nghỉ ngơi vài ngày khi đau gót chân
  • Chườm lạnh: giảm viêm, và giảm đau gân
  • Các bài tập: Tập phục hồi chức năng các bài tập co cơ chậm, không đồng trục (Alfredson’s protocol) được chứng minh là tốt nhất và tập tăng dần theo mức độ thích nghi của bệnh nhân. Mặc dù sau khi tập có thay đổi mô bệnh học gân Achilles nhưng cơ chế chưa rõ ràng. Tuy nhiên hiện nay tập phục hồi chức năng vẫn là điều trị chủ đạo trong bệnh lý gân Achilles mạn tính.
  • Shock điện: Có hiệu quả tương đương với bài tập phục hồi chức năng. Khi phối hợp với tập sẽ tăng hiệu quả điều trị. Thường shock 3 đợt cách nhau 1 tuần.
  • Dùng nẹp cố định chân: Ít được khuyến cáo sử dụng. Có thể dùng nẹp khí (bơm hơi ngắt quãng) giúp giảm nề, tăng tuần hoàn tại chỗ. Tuy nhiên chỉ dùng nẹp khi bệnh nhân không thể tập phục hồi chức năng và đeo nẹp đêm không có hiệu quả điều trị.
  • Miếng dán Glycerl trinitrate có tác dụng giảm đau tới 3 năm tuy nhiên không đảo ngược được quá trình thoái hóa gân
  • Siêu âm trị liệu: không được chứng minh hiệu quả
  • Tiêm gân: 10ml Bupivacain 0,5% + 25mg Hydrocotisol + 40 ml nước, hoặc kĩ thuật "kim khô". Phối hợp tiêm hỗn dịch và kĩ thuật kim khô sẽ cho kết quả tốt hơn Tiêm corticoid đơn thuần chỉ có tác dụng ngắn hạn, còn tác dụng dài hạn thì không tốt vì nguy cơ đứt gân rất cao.
  • Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu: Không hiệu quả điều trị
  • Tiêm hyaluronic: Phối hợp shock điện cho kết quả tốt.

Thông thường theo kinh nghiệm của chúng tôi: Bệnh lý gân Achilles mạn tính -> phục hồi chức năng 3-6 tháng + shock điện -> không cải thiện: Tiêm hỗn dịch/hyaluronic.

Ths.BS Nguyễn Anh Dũng, khoa Chấn thương chỉnh hình và cột sống, Bệnh viện Bạch Mai

.

Tham khảo

  1. Cook JL, Purdam CR;Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy; British Journal of Sports Medicine 2009; 43:409-416.
  2. Ames P R J, Longo U G, Denaro V, Maffulli N(2008) Achilles tendon problems: Not just an orthopaedic issue, Disability and Rehabilitation, 30:20-22, 1646-1650,DOI: 10.1080/09638280701785882.
  3. Gross, C. E., Hsu, A. R., Chahal, J., & Holmes, G. B. (2013). Injectable Treatments for Noninsertional Achilles Tendinosis: A Systematic Foot & Ankle International34(5), 619–628. https://doi.org/10.1177/1071100713475353.
  4. Lysholm, J., & Wiklander, (1987). Injuries in runners. The American Journal of Sports Medicine, 15(2), 168–171. https://doi.org/10.1177/036354658701500213.
  5. De Jonge S, vVan den Berg C, De Vos   RJ, et al, Incidence of midportion Achilles t e n d i n o p a t h y i n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n ; B r i t i s h J o u r n a l o f S p o r t s Medicine 2011;45:1026-1028
Bài viết mang tính chất tham khảo nên không tự chẩn đoán bệnh. Hãy đến gặp Bác sĩ để khám và tư vấn đầy đủ. Liên hệ Bs Cường 0935565678, Ths Dũng: 0827384726