Trật gối: Chẩn đoán và quan điểm điều trị hiện nay (update 2019)

Tóm tắt

Trật khớp gối do chấn thương là một tổn thương hiếm nhưng nặng vì nguy cơ cắt cụt và mất chức năng chi cao nếu như không khám lâm sàng tỉ mỉ, bỏ sót tổn thương mạch. Tổn thương mạch, thần kinh cần được phát hiện và đánh giá đầy đủ trong các trường hợp trật khớp gối ngay cả trong tình trạng cấp cứu và sau khi xử trí cấp cứu để tránh các biến chứng như thiếu máu, hội chứng khoang, thậm chí cắt cụt chi. Có nhiều vấn đề hiện nay trong xử lý tổn thương trật gối còn tranh luận như tái tạo hay sửa chữa tổn thương, mổ một thì hay hai thì. Vai trò phục hồi chức năng sớm sau mổ và kết quả phẫu thuật. Bài viết sẽ đưa ra một số bằng chứng để trả lời các vấn đề tranh luận về tổn thương hiếm gặp nhưng nguy hiểm.

Giới thiệu

Trật gối là tổn thương tuy ít gặp 0-02-0.2% các chấn thương cơ xương khớp nhưng nghiêm trọng vì nguy cơ cắt cụt, mất chức năng khớp gối cao. Có vài biến thể về định nghĩa trật gối, tuy nhiên có thể coi trật gối khi tổn thương 2/6 dây chằng chính và sụn chêm có hoặc không mất vững khớp gối. Trong các y văn chỉ ra rằng  trật gối khi bị chấn thương lực tác động mạnh, tuy nhiên hiện nay nhiều trường hợp dù chấn thương nhẹ nhưng cũng gây trật gối, đặc biệt là người béo phì. Tổn thương mạch, thần kinh kèm theo hay gặp là mạch kheo và thần kinh mác chung vì gần với khe khớp, tỉ lệ có thể gặp từ 20-40%, thậm chí lên tới 64% theo một số nghiên cứu.

Trật gối tự hết trật nên khi đến phòng khám cấp cứu dễ bị bỏ sót. Liên quan đến trật gối tự hết trật, dẫn đến dấu hiệu lâm sàng rất mờ nhạt và không thay đổi trên hình ảnh Xquang. Do đó bác sĩ lâm sàng phải khám bệnh tỉ mỉ để phát hiện trật gối. Nếu bỏ sót trật gối có thể dẫn đến các biến chứng nặng như tổn thương mạch, thần kinh, thiếu máu chi, hội chứng khoang, thậm chí cắt cụt chi.

Dịch tễ

Tỉ lệ thực tế của trật gối không rõ vì nhiều trường hợp trật gối tự hết trật nên không phát hiện được. Dịch tễ trật gối trước đây chia thành hai nhóm là trật gối do chấn thương mạnh như tai nạn giao thông hoặc ngã cao và trật gối do chấn thương nhẹ như chấn thương thể thao. Trật gối hay gặp ở người trẻ và nam/nữ 4/1. Các y văn hiện nay cho thấy tỉ lệ gặp trật gối ở người béo phì tăng dần. Tỉ lệ trật gối ở người béo phì do chấn thương nhẹ tăng từ 17% trong gian đoạn 1995-2000 tăng lên 53% trong giai đoạn 2007-2012. Nghiên cứu khác tương tự chỉ ra rằng bệnh nhân béo phì trật gối do chấn thương nhẹ thường gặp biến chứng mạch thần kinh cần phải phẫu thuật hơn các trật gối khác do chấn thương mạnh. Tuy nhiên, theo truyền thống thì trật gối do chấn thương nhẹ lại ít gặp tổn thương mạch thần kinh.

Phân loại

Thông thường, trật gối được phân loại dựa vào di lệch trên phim Xquang, di lệch giữa xương chày so với xương đùi. Hệ thống phân loại này được phát triển đầu tiên bởi Kenedy năm 1963 thành 5 loại: ra trước, ra sau, lệch trong, lệch ngoài và di lệch xoay. Di lệch xoay chia thành các nhóm nhỏ như trước ngoài, trước trong, sau ngoài và sau trong. Trong các di lệch xoay tổn thương góc thì tổn thương sau ngoài là khó nắn trật nhất.

Trật ra trước thường gặp nhất bởi trật gối thường gặp khi gối quá duỗi, tỉ lệ gặp chiếm khoảng 44%. Nghiên cứu của Kennedy trên xác cho thấy khi gối quá duỗi ít nhất trên 30 độ trước khi gây trật khớp ra trước. Khi đó sẽ rách bao khớp sau đó đứt dây chằng chéo trước. Trật gối ra trước thường gây tổn thương nội mạc mạch kheo do đó có nguy cơ huyết khối động mạch. 

(Hình ảnh Xquang trật gối (A) trật gối ra trước và (B) trật gối ra sau)

Trật gối ra sau là kiểu thường gặp thứ 2, chiếm khoảng 33% trật gối. Lực tác động đẩy mâm chày ra phía sau thường gặp ở tai nạn xe hơi nên gọi là "dashboard injury", hoặc ngã cao khi mà gối gấp. Trật gối ra sau thường gặp tổn thương dây chằng chéo sau. 

Trật vào trong (4%) hoặc trật ra ngoài (18%)  thường do lực tác động theo hướng vẹo ngoài/hoặc vẹo trong khớp gối. Thường kiểu trật này kèm theo vỡ mâm chày. Trật vào trong thường có tỉ lệ cao tổn thương góc sau ngoài do đó là loại trật khó nắn. Tóm tắt các loại trật gối ở bản dưới đây. 

Bảng 1: Tóm tắt phân loại trật gối của Kennedy

Hướng tác động Tỉ lệ Cơ chế Tổn thương chính Tổn thương kèm theo
Trước 40% Quá duỗi ACL đứt đầu tiên Mạch kheo (nội mạc)
Sau 33% Dashboard PCL đứt đầu tiên Mạch kheo (toàn bộ chiều dày)
Bên ngoài 18% Vẹo trong/ngoài Vỡ mâm chày Thần kinh mác
Bên trong 4% Vẹo trong/ngoài Vỡ mâm chày PLC

Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh gồm rộng khe khớp, vỡ lồi cầu đùi, vỡ mâm chày, vỡ chỏm xương mác, bong gai chày hoặc dấu hiệu Segond. Tuy nhiên nhiều trường hợp gối tự nắn trật, nên không thấy rõ di lệch trên Xquang. Vì vậy không  áp dụng được rỗng rãi trên lâm sàng. Do đó, phân loại tổn thương dây chằng theo giải phẫu  của Schenck và được sửa đổi bởi Wascher thường được sửa dụng hiện nay. Phân loại được tóm tắt bẳng bảng phía dưới. Wascher chỉnh sửa bằng cách thêm chữ C chỉ tổn thương mạch (circulation) và N chỉ tổn thương thần kinh (Nerve)

Bảng 2: Phân loại  Schenck and Wascher trong trật gối (KD: knee dislocation)

Nhóm Dưới nhóm Định nghĩa
KD-I   Tổn thương 1 dây chằng chéo đơn thuần
KD-II   Tổn thương 2 dây chằng chéo (hiếm gặp)
KD-III   Tổn thương 2 dây chằng chéo và tổn thương góc sau ngoài hoặc sau trong (thường gặp)
KD-IV   Tổn thương 2 dây chằng chéo và tổn thương 2 góc sau ngoài và sau trong
KD-V   Trật gối kèm theo gãy xương
  KD-V1 Tổn thương 1 dây chằng chéo
  KD-V2 Tổn thương 2 dây chằng chéo
  KD-V3M Tổn thương 2 dây chằng chéo và góc sau trong
  KD-V3L Tổn thương 2 dây chằng chéo và góc sau ngoài
  KD-V4 Tổn thương 2 dây chằng chéo và 2 góc
  C Kèm theo tổn thương mạch
  N Kèm theo tổn thương thần kinh

Điều trị tổn thương cấp tính

Sau khi cấp cứu hồi sức các tổn thương ban đầu có nguy cơ ảnh hưởng tính mạng sẽ đến bước tiếp theo là tập trung đánh giá các tổn thương ít ảnh hưởng đến tính mạng, trong đó có triệu chứng đau chi. Đánh giá tổn thương thứ cấp cần chú ý các triệu chứng mất vận động, mất cảm giác của chi. Nếu khớp gối còn trật, cần phải nắn trật ngay lập tức. Nắn trật gối cần thuốc giảm đau, an thần và thực hiện tại phòng khám cấp cứu (nắn kín) hoặc có khi phải mở để đặt lại khớp nếu nắn kín thất bại (thường gặp tổn thương chéo sau kèm theo). Nếu không còn triệu chứng trật gối, các triệu chứng sau có thể nghi ngờ trật gối tự hết trật: sưng nề nhiều, tràn dịch khớp gối nhiều, các test mất vững dương tính (Lachmann, varus/valgus stress test) chỉ ra có thể tổn thương đa dây chằng gây trật gối. Tuy nhiên vì cấp tính nên bệnh nhân đau do đó khó khăn trong khi thực hiện các test trên, đặc biệt người ít kinh nghiệm, và đôi khi không thể thực hiện được. Trong đánh giá các tổn thương thứ cấp thì cần phải đánh giá mạch khoe vài lần. Cần chú ý rằng trong tổn thương nội mạch mạch kheo có thể vẫn còn mạch ngoại vi, do đó cần đánh giá chỉ số huyết áp cổ chân/cổ tay (ABPI) để phát hiện sớm tổn thương mạch kheo. Nếu ABBI >0.9 thì tỉ lệ tổn thương mạch khoe là 0%, nếu < 0.9 thì cần phải siêu âm mạch và chụp mạch Chụp mạch có giá trị cao chẩn đoán nhưng lại xâm lấn do đó có thể lựa chọn CT mạch hoặc cộng hưởng từ mạch thay thế. Nếu lâm sàng và cận lâm sàng có tổn thương mạch thì cần phải phẫu thuật mạch máu ngay lập tức.

Thần kinh hay gặp trong trật gối nhất là thần kinh mác chung và báo cáo của chỉ ra rằng tỉ lệ gặp là 10-40%. Nghiên cứu của Peskun chỉ ra rằng tỉ lệ gặp tổn thương thần kinh mác chung cao hơn ở người béo, gãy chỏm xương mác, hoặc tổn thương mạch kèm theo. Trong khi tổn thương mạch là tối cấp thì tồn thương thần kinh có thể xử lý sau tùy tình huống. 

Điều trị phẫu thuật: các yếu tố xem xét

Sau bước hồi sức cấp cứu ban đầu, có vài bước phẫu thuật cần thực hiện. Trước tiên cần đánh giá xem tổn thương mạch kheo cần phẫu thuật không? mạch kheo được cố định vào ở phía trên với cơ khép lớn, phía dưới là cơ bụng chân, do trật gối nên 2 cơ đó sẽ di lệch ngược chiều nhau dẫn đến mạch kheo bị giằng xé. Tỉ lệ tổn thương mạch kheo chiếm 4-14% tổng số ca trật gối. Việc phục hồi dòng chảy mạch kheo bị tổn thương là quan trọng nhất. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu mất tưới máu chi trên 8h thì tỉ lệ cắt cụt là 86% so với tỉ lệ cắt cụt giảm còn 11% nếu tái tưới máu trước 8h. Nếu cần phải phẫu thuật mạch kheo, sau đó cần phải làm vững khớp gối tạm thời để bảo vệ mạch. Phương án tốt nhất là bất động bằng bột hoặc cố định ngoại vi trong khi đợi phẫu thuật lần 2 để tái tạo/sửa chữa đa dây chằng. 

Sau khi điều trị mạch để cứu chi thì còn rất nhiều câu hỏi còn tranh luận là điều trị bảo tồn hay phẫu thuật cho trật gối? thời điểm phẫu thuật lần 2 thế nào và kĩ thuật nào áp dụng (sửa hay tái tạo).

Điều trị phẫu thuật hay điều trị bảo tồn

Trước đây, trật gối được điều trị bằng cách bó bột hoặc đeo nẹp gấp góc vài tuần hoặc vài tháng. Tuy nhiên trong vài thập niên gần đây, với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, thay đổi cách phẫu thuật làm vững khớp gối để tập phục hồi chức năng sớm, vận động gối tránh các biến chứng do bất động lâu như trước đây.

Nghiên cứu phân tích tổng hợp năm 2001 bởi Dedmond và Almekinders so sánh giữa điều trị trật gối bằng phẫu thuật và không phẫu thuật cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tầm vận động khớp, thang điểm Lyshome. Thang điểm Ủy ban thông tin về khớp gối (International Knee Documentation Committee Scores (IKDC)) chỉ ra rằng sự khác biệt rõ ràng giữa nhóm phẫu thuật và bảo tồn với điểm trung bình là 85.2 và 66.5.

Nghiên cứu phân tích tổng hợp sau đó năm 2011 dựa trên nghiên cứu của  Dedmond và cộn sự chỉ ra rằng có sự khác biệt rõ rệt về khả năng quay lại công việc hoặc thể thao giữa nhóm trật gối điều trị phẫu thuật và điều trị bảo tồn. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chức năng khớp gối trong nhóm phẫu thuật cải thiện đáng kể do khớp gối vững.

Nghiên cứu tổng hợp năm  2009 thực hiện bởi Levy và cộng sự khi so sánh 2 nhóm điều trị bảo tồn và phẫu thuật chỉ ra rằng thang điểm Lysholm, thang điểm IKDC nhóm phẫu thuật cao hơn có ý nghĩa với nhóm điều trị bảo tồn mặc dù tầm vận động không khác nhau. Như vậy phục hồi tầm vận động không có nghĩa là phục hồi được chức năng khớp gối.

Hiện tại chưa có nghiên cứu nào chỉ ra rằng trật gối nên điều trị bảo tồn tuy nhiên vì trật gối thường xảy ra trong bệnh cảnh đa chấn thương nên cần ưu tiên các tổn thương khác ảnh hưởng đến tính mạng do đó việc xem xét điều trị trật gối thế nào tùy tình huống cụ thể sau khi đánh giá toàn trạng.

Tóm lại điều trị trật gối cần điều trị phẫu thuật để có chức năng khớp gối tốt hơn.

Phẫu thuật sớm hay trì hoãn

Hiện tại thì phẫu thuật sớm được ưa thích hơn là để trì hoãn kéo dài để tối ưu kết quả điều trị. Thông thường, can thiệp phẫu thuật thực thụ trong 3 tuần từ thời điểm chấn thương.  Vì trong 3 tuần đầu phản ứng viêm với chấn thương dần ổn định, giảm nguy cơ gây tê/mê trong mổ. Hơn nữa mô mềm đỡ sưng nề và chưa dính nên việc phẫu tích trong mổ sẽ dễ dàng nhận ra các lớp giải phẫu, đặc biệt các tổn thương sửa chữa được chứ không cần tái tạo. 3 tuần là mốc thời gian quan trọng, vì bao khớp đã ổn định nên hạn chế tình trạng thoát dịch do bơm nước trong nội soi, chưa hình thành sẹo xơ.

Trong nghiên cứu hệ thống, Levy và cộng sự thấy rằng thang điểm Lysholm tương ứng là  90 /82 và kết quả rất tốt và tốt theo thang điểm IKDC là 47%/31% giữa nhóm bệnh nhân phẫu thuật sớm và muộn. Levy và cộng sự cũng thấy rằng không có sự khác biệt về tầm vận động (130 và 129 độ) giữa 2 nhóm.

Phẫu thuật sớm (nghĩa là 2-3 tuần sau tổn thương) sẽ có lợi hơn cho bệnh nhân. Tuy nhiên, nếu lâm sàng an toàn thì không nên phẫu thuật ngay sau mổ vì nguy cơ dính khớp rất cao đã được chứng minh. Tuy nhiên loại trừ các trường hợp sau vẫn phải phẫu thuật ngay lập tức: hội chứng khoang, tổn thương mạch, trật khớp, gãy xương. 

Với đa số ca phẫu thuật trật gối thì không có bằng chứng nào rõ ràng chỉ ra rằng là phẫu thuật 1 lần hay 2 lần là tối ưu. Đa phần phẫu thuật viên sẽ mổ 2 lần, lần thứ nhất sửa chữa/tái tạo PCL và PLC để làm vững khớp gối. Tái tạo ACL có thể làm cùng một thì tuy nhiên thời gian mổ sẽ lâu dẫn đến thời gian garo kéo dài, mô mềm thấm nhiều dịch nội soi, dẫn đến tăng các biến chứng sau mổ, đặc biệt trong bệnh cảnh gối bị chấn thương nặng, trong khi đó lợi ích không bù lại được. Nhiều tác giả đã cho thấy kết quả phẫu thuật tốt qua 2 giai đoạn,  lần đầu là tái tạo PCL, sửa MCL, lần 2 là tái tạo ACL. Cần nhiều nghiên cứu hơn để đánh giá là chiến lược phẫu thuật trong trật gối là thế nào? một hay 2 giai đoạn.

Sửa chữa hay tái tạo dây chằng

Phẫu thuật can thiệp sẽ tập trung vào vị trí nào của gối tổn thương và mức độ nặng của tổn thương. Nếu tổn thương dây chằng độ I, II thì không cần phẫu thuật can thiệp và điều này đúng trong cả bệnh cảnh trật gối. Theo nguyên lý chung thì đứt dây chằng đoạn giữa thì phải tái tạo, nếu đứt đầu gần xương hoặc bong điểm bám có thể sửa lại. Quyết định sửa hay tái tạo dây chằng thường dựa vào kết quả MRI hoặc tại thời điểm nội soi gối kiểm tra. Không có bằng chứng thuyết phục để so sánh giữa sửa chữa và tái tạo. Levy và cộng sự  thấy rằng tầm vận động giảm, tỉ lệ không quay lại hoạt động trước đó ở nhóm sửa chữa cao hơn tái tạo. Kết quả trên cũng giống nghiên cứu của Stannard  và cộng sự khi thấy tỉ lệ thất bại sau mổ sửa  chữa là 37%, so với tái tạo là 9% sau 2 năm theo dõi. Tuy nhiên các bằng chứng chỉ ra rằng sửa chữa PLC sẽ có kết quả kém hơn so với tái tạo. 

Liên quan đến tổn thương thần kinh thì thần kinh mác chung hay gặp và ảnh hưởng nhiều đến chức năng của chi và chất lượng cuộc sống. 50% tổn thương thần kinh tự hồi phục theo các báo cáo, thậm chí một số nghiên cứu khác chỉ ra rằng tỉ lệ tự hồi phục lên tới 75%. Gần đây, Peskun và cộng sự chỉ ra rằng tuổi là biến duy nhất giúp tiên lượng tự phục hồi, tuổi càng trẻ thì tỉ lệ tự phục hồi càng cao, tuổi trung bình 22.7. 

Có rất nhiều thông tin trong y văn về hiệu quả điều trị phẫu thuật với tổn thương thần kinh mác chung hoặc so sánh các phương pháp phẫu thuật điều trị tổn thương thần kinh mác chung như giữa giải phóng thần kinh (neurolysis) hay chuyển gân. Nghiên cứu của Peskun và cộng sự cho thấy đa phần tổn thương thần kinh được phẫu thuật giải phóng thần kinh được thực hiện đồng thời trong khi sửa các dây chằng. Tác giả cho rằng chỉ định giải phóng thần kinh nếu lâm sàng không cải thiện và tổn thương thần kinh do căng giãn mà không bị đứt ngang. Tỉ lệ hồi phục thần kinh tự phát và sau phẫu thuật trung bình khoảng 31%.

Phục hồi chức năng và kết quả

Phục hồi chức năng sau phẫu thuật trật gối là vấn đề phức tạp và gian nan. Công thức phục hồi chức năng quy chuẩn sau phẫu thuật trật gối là không có vì phụ thuộc vào mức độ tổn thương và loại phẫu thuật được tiến hành. Trong thời gian chờ đợi phẫu thuật, 1-3 tuần đầu phản ứng viêm đang diễn ra thì cần tập duỗi chân để tránh teo cơ tứ đầu đùi. Mục tiêu phục hồi chức năng sau phẫu thuật là cải thiện tầm vận động và bảo vệ kết quả phẫu thuật đặc biệt là sau mổ chéo sau, do đó một số tác giả khuyên dùng nẹp hạn chế duỗi gối. Phục hồi chức năng sau mổ phức tạp nên không thể trình bày trong bài tổng quan này.

Kết luận

1. Trật gối hiếm gặp nhưng là một tổn thương nặng

2. Cần nắn trật ngay để tránh tổn thương mạch, thần kinh

3. Trật gối có thể tự hết trật nhưng cần nghi ngờ nếu mất vững khớp gối nặng

4. Luôn nghi ngờ tồn thương mạch kheo trong trật gối do đó cần khám lâm sàng nhiều lần, đo chỉ số ABPI, siêu âm doppler và CT/MRI mạch, tổn thương mạch kheo cần tái thông trước 8h. Tổn thương nội mạc vẫn có mạch ngoại vi

5. Phẫu thuật hiện nay thường được đặt ra để phục hồi chức năng khớp gối và thời điểm tốt nhất là trong 3 tuần đầu, thực hiện qua 2 giai đoạn.

6. Phục hồi chức năng sau mổ trật gối rất phức tạp phụ thuộc vào mức độ vững khớp và loại phẫu thuật.

Nguyễn Anh Dũng, tổng hợp và lược dịch

Bài viết mang tính chất tham khảo nên không tự chẩn đoán bệnh. Hãy đến gặp Bác sĩ để khám và tư vấn đầy đủ. Liên hệ Bs Cường 0935565678, Ths Dũng: 0827384726