Bệnh nhân tràn dịch khớp gối thường đau do đó rất khó khám để tìm nguyên nhân, đặc biệt là bệnh nhân mới chấn thương (trong vòng 1,2 ngày sau chấn thương). Chính vì vậy cần hỏi kĩ tiền sử bệnh trong bệnh lý nội khoa và cơ chế chấn thương. Hỏi triệu chứng tràn dịch khớp thì cũng như triệu chứng khác như: thời điểm xuất hiện, kéo dài bao lâu, mức độ nặng, các bệnh toàn thân/bệnh hệ thống khác. Ví dụ khi hỏi về thời gian bệnh có thể xác định được đây là tổn thương cấp tính, bán cấp, hay mạn tính. Tổn thương do chấn thương hay vận động quá mức (overuses). Tổn thương một khớp duy nhất hay kèm theo khớp khác. Triệu chứng toàn thân kèm theo (phát ban, sốt...), có tiển sử hay sống trong môi trường người xung quanh bị lao. Có bị bệnh lý khác như bệnh tự miễn, lupus, thấp khớp....
1. Do chấn thương:
2. Nhiễm trùng: Nhiễm trùng khớp do vi khuẩn (hay gặp tụ cầu vàng, lao), tác nhân khác như nấm, viêm xương tủy lan vào khớp
Hình ảnh tràn dịch khớp gối do nhiễm trùng
3. Các bệnh lý viêm tại khớp (viêm vô khuẩn)
4. Các bệnh lý gây chảy máu trong khớp mạn tính như hemophilia
5. Bệnh lý u: u màng hoạt dịch, u xương, u gout
Cơ chế chấn thương contact (hình a) thường gây gãy xương, non contact (hình b) khớp gối thường gây đứt dây chằng
Khám lâm sàng tỉ mỉ là chìa khóa để chẩn đoán vị trí tổn thương do chấn thương gối. Trong khi tràn dịch bán cấp/mạn tính thì khám lâm sàng nhằm mục đích phân biệt tổn thương do chấn thương, nhiễm trùng hay tràn dịch khớp do viêm vô khuẩn.
Nhìn
Khám gồm nhìn gối tổn thương và so sánh bên lành. Nhìn xem có biến dạng hoặc trật khớp gối không?
Hình ảnh gối mất duỗi thẳng do rách sụn chêm
Hình ảnh viêm, tràn dịch nhiều khớp gối
Hình ảnh gối võng trong tổn thương chéo sau
Sờ
Da gối đỏ và sờ thấy nóng là dấu hiệu của viêm (nhiễm trùng khớp hay viêm vô khuẩn như thoái hóa khớp). Sờ đau vị trí bám và dọc theo đường đi của dây chằng bên trong /bên ngoài để tìm vị trí đứt, sờ khe khớp đau thì là dấu hiệu của rách sụn chêm hoặc thoái hóa khớp. Cũng nên sờ đánh giá vị quanh gối như điểm bám gân chân ngỗng có thể đau do viêm, vị trí của gân bánh chè, tứ đầu đùi...Nếu sờ đau nhói tại vị trí của lồi cầu đùi hay mâm chày có thể là dấu hiệu của gãy xương.
Khám mạch, thần kinh
Trong chấn thương khớp gối cần đánh giá mạch đầu chi, rối loạn cảm giác đầu chi để phát hiện tổn thương mạch kheo hay thần kinh hông khoe ngoài hoặc thần kinh mác nông. Trong đau gối mạn tính thì cần nhìn để xem trục chi, dấu hiệu thoái hóa, và khám xem có mất vững không?
Khám phát hiện tràn dịch khớp gối
Dấu hiệu sớm nhất là mất ''nếp nhăn'' phía trước của gối (xung quanh gân bánh chè và 2 bên xương bánh chè), tràn dịch nhiều 20-30 ml thì thấy ''căng to'' bao khớp vị trí gân tứ đầu. Các test như ''balloon - bóng bay'' khi tràn dịch quá nhiều khiến xương bánh chè lơ lửng trên nước như quả bóng bay.
ACL (DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC)
Test ngăn kéo trước khi gối gấp 90 độ hoặc lachmann khi gối gấp 20 độ. Test lachmann có ưu thế nhạy và đặc hiệu hơn test ngăn kéo trước và dễ khám hơn khi bệnh nhân bị chấn thương vì chỉ cần gấp gối 20 độ. Khi mâm chày di lệch/bán trật ra trước >5mm so với lồi cầu đùi mà không thấy điểm dừng có thể bị đứt.
PCL (DÂY CHẰNG CHÉO SAU)
Khám test ngăn kéo sau để phát hiện tổn thương. Khi nhìn gối gấp 90 độ nếu so với chân lành nếu thấy ''mâm chày võng ra sau - posterior sag test) nghĩa là có tổn thương chéo sau
SỤN CHÊM
DÂY CHẰNG BÊN
Trong khi dây chằng chéo giữ vững khớp gối theo chiều trước sau thì dây chằng bên giữ vững khớp gối mặt phẳng bên và sẽ khám ở tư thế gối duỗi hoàn toàn và gấp 30 độ. Nếu các test vẹo trong/vẹo ngoài dương tính khi gối duỗi 0 độ nghĩa là tổn thương cả dây chằng chéo/ hoặc gãy xương, nếu chỉ dương tính ở 30 độ thì chỉ tổn thương dây chằng bên.
KHỚP CHÈ ĐÙI
Trong trật bánh chè hoặc đứt cánh bên trong bánh chè: Test E SỢ ''Patellar apprehension test'' trong khi một tay đẩy xương bánh chè ra ngoài, gấp gối tới 30 độ, test dương tính khi cơ tứ đầu đùi co căng để tránh trật bánh chè ra ngoài khi gối gấp 30 độ (vị trí dễ trật nhất và khi trật sẽ đau)
1. XQUANG KHỚP GỐI
Trước đây để hạn chế chụp xquang khớp gối tràn lan ở những bệnh nhân chấn thương. Tiêu chuẩn Ottawa đưa ra, nếu có 1 trong các tiêu chuẩn sau thì chụp Xquang:
Xquang có thể thấy gãy xương, tuy nhiên dễ bỏ sót gãy xương kín đáo như vỡ bánh chè không hoặc ít di lệch, vỡ mâm chày ít di lệch. Có thể thấy gãy xương Segond (dấu hiệu gián tiếp tổn thương ACL)
Giải phẫu xquang khớp gối thẳng trên Xquang (Femur = xương đùi, patella = xương bánh chè, medial femoral condyle = lồi cầu trong, lateral femoral condyle = lồi cầu ngoài, medial tibia plateau = mâm chày trong, lateral tibia plateau = mâm chày ngoài, intercondyle eminence = gai chày)
Hình ảnh Xquang tràn dịch khớp gối nhiều, thấy túi cùng tứ đầu căng (mũi tên)
Gãy xương kiểu Segond, dấu hiệu gián tiếp tổn thương dây chằng khớp gối mà thường gặp nhất là dây chằng chéo trước
Hình ảnh tràn dịch khớp gối do trật khớp gối trên Xquang, thấy mâm chày di lệch ra sau so với lồi cầu đùi, chứng tỏ có tổn thương đa dây chằng trong đó có dây chằng chéo sau
Hình ảnh vỡ mâm chày kín đáo
Hình ảnh vỡ mảnh xương sụn (Osteochondral Injury of the Knee)
Hình ảnh bong điểm bám dây chằng chéo trước
Hình ảnh vỡ bánh chè kín đáo trên Xquang
Hình ảnh Xquang u sụn màng hoạt dịch nguyên phát khớp gối
2. SIÊU ÂM
Ưu điểm: nhanh, tiện, rẻ tiền, tuy nhiên đánh giá không toàn diện như cộng hưởng từ. Có thể phát hiện tràn dịch kín đáo mà lâm sàng không chắc chắn, để phát hiện tràn dịch dưới siêu âm thì ít nhất cần 10ml ở người lơn, 7ml ở trẻ em
Hình ảnh siêu âm thấy tràn dịch khớp gối
Hình ảnh siêu âm thấy vỡ mâm chày ở bệnh nhân tràn dịch khớp gối
3. Cắt lớp vi tính
Phát hiện gãy xương kín đáo, đánh giá di lệch ổ gãy và kế hoạch mổ
Cắt lớp vi tính phát hiện gãy xương chày kín đáo
4. MRI
Đánh giá toàn bộ phần mềm (dây chằng, gân, sụn chêm, sụn khớp) và phần mềm quanh khớp
5. Xét nghiệm máu
Đánh giá phân biệt tràn dịch do nhiễm trùng hay viêm vô khuẩn
6. Xét nghiệm dịch khớp: tùy trường hợp cụ thể
